Акт устной отказа от прививки

Акт об отказе письменно подтверждать устное несогласие с проведением прививки составляет медицинский работник. Кроме того, этот документ должны подписать присутствующие во время устного отказа лица. Только так медперсонал докажет, что сделал все возможное, чтобы убедить пациентов или родителей ребенка в необходимости вакцинации.

Основами законодательства Украины об охране здоровья определено: если отсутствие согласия на вакцинацию может привести к тяжелым для пациента последствиям, врач обязан ему это объяснить. Если и после этого пациент отказывается от лечения, врач имеет право взять от него письменное подтверждение, а при невозможности его получения - засвидетельствовать отказ соответствующим актом в присутствии свидетелей.

Заметьте, что факт отказа от прививок с отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях такого отказа, оформляют по форме № 0632 / в «Информированное согласие и оценка состояния здоровья человека или ребенка одним из родителей или иным законным представителем ребенка на проведение прививки или туберкулинодиагностики ».

Читайте также:    Доплата за использование в работе дезинфицирующих: примеры и рабочие ситуации   Читайте также: " Доплата за использование в работе дезинфицирующих: примеры и рабочие ситуации "

Пример Акта об отказе письменно подтверждать несогласие с проведением прививки

АКТ
об отказе письменно подтверждать несогласие с проведением прививки

«09» августа 2016

(Дата составления)

Зразкивський центр первичной медико
санитарной помощи № 1
(Место составления)

На основании отказа письменно подтверждать высказанное устно несогласие с проведением прививки против полиомиелита (обязательное прививки ребенка в два месяца по Календарю профилактических прививок в Украине, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Украины от 16.09.2011 № 595)

(Указать названия прививок)

родителями (законными представителями) Ивановой Светланой Ивановной

(ФИО родителей или законных представителей)

делать прививки своему ребенку Иванову Олегу Андреевичу

(ФИО ребенка)

Составлен этот акт и подписан свидетелями Мазуренко Аллой Дмитриевной, Микулик Светланой Петровной и Одинец Любовью Павловной,

(ФИО свидетелей)

которые подписываются ниже о том, что Иванова Светлана Ивановна

(ФИО родителей или одного из них, который отвечает за ребенка, или законно уполномоченных представителей)

отказываются (ется) от того, чтобы ребенку сделали прививку против полиомиелита
и не желают подписывать любые документы (заявления, формы), которые письменно подтверждали бы их решение отказаться от прививки ребенка, а именно не подписывают форму № 0632 / в «Информированное согласие и оценка состояния здоровья человека или ребенка одним из родителей или иным законным представителем ребенка на проведение прививки или туберкулинодиагностики », утвержденную приказом Министерства здравоохранения Украины
от 31.12.2009 № 1086.

Этим актом удостоверяется факт:
отказа родителей подписывать любые документы, подтверждающие их требование не проводить прививки ребенку

со стороны

1. Ивановой Светланы Ивановны

(ФИО лица, отказывается от прививки)

к

2. Медицинской сестры общей практики - семейной медицины амбулатории Зразкивського центра первичной медико-санитарной помощи № 1 Медсестренко Аллы Викторовны

(Должность, ФИО должностного лица, врача или другого медицинского работника, которым выразили устное несогласие проводить
прививки ребенку)

Мотивы отказа родителей от подписания формы № 0632 / о (или отдельной заявления об отказе от прививки):

Мотивов отказа не разъяснено

(Мотивы отказа, если об этом известно)

Дополнительные обстоятельства, при которых лицо отказалось от прививки и от подписания отказа от прививки (формы № 0632 / у или отдельной заявления об отказе от прививки):

Ивановой Светлане Ивановне была предоставлена ​​полная достоверную информацию о значении вакцинации в противодействии опасным инфекционным заболеванием. Лицу объяснили, что отказ от прививки может иметь негативные последствия для здоровья, а также воспрепятствует устройству ребенка в детские учебные заведения

Этот акт составлен в присутствии:

Заведующего амбулатории Мазуренко А. Д. Мазуренко
(Должность, свидетель 1) (инициалы, фамилия)


Врача общей практики -
семейного врача Мiкулик С. П. Микулик

(Должность, свидетель 2) (инициалы, фамилия)

Сестры медицинской старшей Одинец Л. П. Одинец

(Должность, свидетель 3) (инициалы, фамилия)

Этот акт составлен:

Медицинской сестрой общей
практики - семейной медицины Медсестренко А. В. Медсестренко
(Должность) (инициалы, фамилия)

Читайте больше:

Похожие

Горбатюк убежден, что оснований для возвращения обвинительного акта не было / фото УНИАН Соломенский районный суд К...
Горбатюк убежден, что оснований для возвращения обвинительного акта не было / фото УНИАН Соломенский районный суд Киева вернул прокуратуре обвинительный акт в уголовном производстве о незаконной передаче оружия "титушки" для расстрелов участников акции протеста на Майдане Независимости в феврале 2014 году. Об этом